残業0へ☆夢を叶える時間術

30代病院勤務・管理栄養士が、夢を叶える時間節約術を日々考案・実践し、分かりやすく説明しています。私の実践する時間術を使って仕事の効率を上げれば、残業が0になります。空いた時間で、家事や育児を余裕をもって行えたり、資格取得や副業をして収入アップも叶えられます。

栄養指導カルテを5分で書く方法

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こんにちは♪『まるいも』です。

いつもご訪問ありがとうございます。

 

管理栄養士業務の中で大半を占めるのが栄養指導です。

 

栄養指導自体は栄養指導実施加算をとるために、30分以上行う必要がありますが、その後のカルテ記載は、内容さえまとまっていれば、かける時間の規定は特にありません。業務時間短縮のためには、ここの効率を上げるしかありません。

 

みなさんは、1件の栄養指導カルテ記載にどのくらい時間をかけているか考えて仕事をしていますか?

 

私は、栄養指導1件につき、5分を目標に書くようにしています!

それぐらい頑張らないと、定時には帰れません!

 

栄養指導1件につき、5分でカルテを記載すれば、1時間で12件分の記載が可能になりますよ。

 

今日はどうしたら栄養指導カルテを5分で記載出来るようになるか、記事にしていこうと思います。

 

 

指導中の患者さんとのやりとりを全部書こうとしない

 『5分で書けって言われても、患者さんからの訴えが多かったし、まとめられないから困ってるのに』と思われる方もいらっしゃると思います。

 

しかし、指導中に交わした会話や、患者さんからの訴えを全部カルテに記載しようとするのが、そもそも間違っています。まず『全部書かなきゃ』という概念を捨ててください。

 

必ずカルテ記載しなければならないのは

  • 今回の指導であがった食生活の問題点
  • 次回までの目標に設定したこと
  • 目標設定を行った際の指導内容

の部分で、要点のみをまとめた方が他職種が読んだ時もわかりやすくなります。

 

SOAPで書く

みなさんご存知の通り、SOAPで書くと簡潔にまとめることが出来ます。

S:主観的データ(患者さんからの訴え)

O:客観的データ(血液検査データや食事摂取量)

A:評価

P:計画(次回までの目標を明確に、数値や期間を決めて記載→例 -2㎏/1か月など)

 

よく、AとPの文章がごちゃごちゃになってしまっているカルテを見かけます。

Pは患者さんと共有した目標がはっきりわかる方が読みやすいので、私は箇条書きにしています。

 

患者さんと共有した目標はPに書き、それを裏付けるようにSOAを書く

Sから書き始めるのではなく、Pから書き始めると、SOAもそれに関連していることのみを記載していくことになるので、簡潔になります。

 

電子カルテの定型文機能をフル活用

Oに検査データを記載する場合に

例えば

O:ALB 、TC 、LDL 、HDL 、HbA1c 、Hb 、BUN 、Cre

のような、数値を埋めるだけの定型文を作っておきます。

 

Aのアセスメントは、栄養指導をしているとよく遭遇するような、問題点として挙げらる項目を⇩のような感じで定型文にしておくと、コピペ出来て便利です。

A:糖質過多、揚げ物過多、夕食摂取量過多、飲酒量過多、緑黄色野菜摂取不足

 

各病院独自の電子カルテソフトが使われていると思いますが、だいたいこの機能は存在していると思いますので、設定してみるとよいのではないでしょうか。

 

設定は病院によって、個人で設定してOKとか、部門ごとに設定しなきゃダメとか、メンテナンスをしている会社に必ずお願いしないと設定出来ないとか、お金かかるとか、いろいろ決まりがあると考えられるので、確認してみるとよいと思います。

 

 

いかがでしたか?

誰が読んでもわかりやすいカルテは、過不足なく簡潔に書かれていることが重要です。もちろん、このやり方に当てはまらないケースもあるとは思いますが、ぜひ時間をかけすぎずに、カルテ記載を終えて、残業0で帰りましょう!

 

すべては帰宅後の自由時間のために♡

 

最後までお読みいただきありがとうございました。